Invio dati per test Covid-19

Prima di compilare il seguente formulario è obbligatorio prenotare un appuntamento telefonando allo 091 871 18 18.

Nome

Cognome

Data di nascita (dd-mm-YYYY)

Indirizzo

CAP

Città

Numero cellulare

Cassa malati

Numero carta cassa malati (80756...)

Numero presente sulla tessera della cassa malati

Sintomi

Sì No

Fattori di rischio

Sì No

Data del test

Ora del test (hh:mm)

Tipologia del test

Accetto di sottopormi a un tampone naso-faringeo

I dati devono pervenire entro 12 ore dalla prenotazione del test. In caso di mancata ricezione dei dati l’appuntamento verrà annullato.